江苏某建设集团有限公司“4·9”物体冲击事故
2016年4月9日13时45分许，江苏某建设集团有限公司在南通通机股份有限公司年产250台（套）智能包装设备项目施工过程中发生一起物体冲击事故，造成1人死亡，2人轻伤。事故发生后，事故单位未依照国家有关法律法规规定述说事故情况。
一、工程概况及事故相关单位
（一）工程概况
1.工程概况：年产250台（套）智能包装设备项目位于港闸区大生路19号，工程内容：机器人车间、机加工车间、配电间及茅厕施工图范围内的土建、钢结构制作安装及水电安装工程，地上建筑面积共9795平方米，其中1#车间5744平方米，2#车间3844平方米，配电间、茅厕207平方米。合同工期：2015年11月20日-2016年5月20日，总日历天数：183天，合同价款：1021.2万元。合同订立时间：2015年11月20日。该项目于2015年6月23日取得《中华人民共和国国有土地使用证》，编号：苏通国用（2015）020******，于2015年9月6日取得《中华人民共和国建设工程规划许可证》，于2016年2月29日取得《中华人民共和国建筑工程施工许可证》。
（二）事故相关单位情况
1.建设单位：南通通机股份有限公司（以下简称：南通通机公司）。经营范围：日化机械、包装机械、橡胶机械的设计、制造、销售；智能装备、工业机器人及其系统的设计、制造、销售；自动化生产线的设计；日化原材料、包装材料及其辅助材料（不含危险品）、美容美发用品、化妆品的销售；自营和代办署理上述商品的进出口业务（依法须经批准的项目，经相关部分批准后方可开展经营活动）。发包单位代表：王永春。
2.施工单位：江苏某建设集团有限公司。经营范围：承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目：对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员；土木工程建筑施工；水电、工业设备、消防施工工程安装；市政、交通工程、园林古建筑工程、建筑装修装饰工程、钢结构、地基与基础工程施工；起重设备安装、拆卸；民房裁撤；国内建筑劳务输出；铝塑（金属）门窗制作、安装；建筑材料、铝合金、塑钢型材、木材、钢材、五金、交电批发、零售（依法须经批准的项目，经相关部分批准后方可开展经营活动）。建筑业企业资质证书：证书编号：D1320****8；资质类别及品级：建筑工程施工总承包特级；市政公用工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级。平安生产许可证编号：（苏）JZ安许证字06****-2，许可范围：建筑施工。项目经理：缪海平，注册建造师资格证书编号：00****1，注册编号：苏2320******76。平安培训合格证书编号：苏建安B0*****2。项目部现场技术负责人：唐安岗。平安员：顾云，平安培训合格证书编号：苏建安C（2012）06*****。
3.监理单位：江苏省某建工项目管理有限公司（以下简称：苏通某公司）。经营范围：工程项目管理、工程监理、工程造价咨询、工程招投标代办署理、工程项目咨询、项目可行性分析、工程技术服务、项目策划（上述项目涉及许可经营的凭资质经营）（依法须经批准的项目，经相关部分批准后方可开展经营活动）。总监理工程师：陆兵，注册监理工程师证书编号：002*****，注册号：320******。
4.混凝土供应商：南通某商品混凝土有限公司。经营范围：商品混凝土生产、销售（依法须经批准的项目，经相关部分批准后方可开展经营活动）。建筑业企业资质证书：证号：D33******06；资质类别及品级：预拌混凝土专业承包不分品级。
（三）合同签订情况
（1）2015年11月，南通通机公司（甲方）与江苏某建设集团有限公司（乙方）签定了《建筑工程施工合同》，合同中明确该工程项目经理为缪海平。
（2）2015年11月，南通通机公司（甲方）与苏通某公司（乙方）签定了《建设工程监理合同》。合同中明确该工程总监理工程师为陆兵。
（3）2015年11月，顺通建设公司（甲方）与南通某商品混凝土有限公司（乙方）签定了《商品混凝土购销合同》，双方未签订平安生产管理协议。
二、事故经过及救援情况
2016年4月9日上午7时左右，江苏某建设集团有限公司项目部放置工人浇筑机加工车间5.35米标高构造柱、圈梁。南通某商品混凝土有限公司放置苏F5262Z混凝土泵车到施工现场，同时放置3辆混凝土罐车于7时至9时之间先后运送C30混凝土（约54立方米）到施工工地。9时至10时30分左右，2辆混凝土罐车卸料完毕，先后离开施工工地。留下1辆混凝土罐车和苏F5262Z混凝土泵车继续泵送混凝土，施工工人继续对机加工车间5.35米标高构造柱、圈梁进行浇筑。11时30分左右，在混凝罐车内的混凝土还未卸完的情况下，施工人员、混凝土罐车和泵车驾驶员停止施工到食堂吃饭。
13时20分左右，又恢复施工。因罐车内的混凝土期待时间过长，造成混凝土坍落度变小，不符合圈梁浇筑要求。施工单位现场技术负责人唐安岗要求把剩余的混凝土用于浇筑机器人车间内脚手架垫层，同时放置机器人车间瓦工组长任小兵负责浇筑，任小兵率领顾托、陈祖昌、鞠昌进3名施工人员进场浇筑。泵车驾驶员李继彬先把泵车臂架转到机器人车间，并将泵管中的积料打到地坪上。随后，混凝土罐车驾驶员杨友山将罐车中的混凝土卸到泵车储料斗，李继彬发现混凝土坍落度偏小，不宜泵送，便停止泵送作业，与杨友山一起往罐车内加水搅拌后，杨友山把混凝土再卸到泵车储料斗内。13时45分许，李继彬操作泵车向机器人车间内输送混凝土，泵车臂架出料软管突然甩动，将出料软管周边施工作业的顾托、陈祖昌、鞠昌进3人甩打倒地，其中顾托伤情严重。
事故发生后，在现场的唐安岗叫实习生吴亚震拨打了“120”，并立即对顾托采纳了心肺复苏及人工呼吸等急救办法，直到“120”救护车达到现场，将受伤3人送往第一人民医院抢救。顾托经抢救无效死亡，鞠昌进在医院接受治疗后于当天出院，陈祖昌留院观察治疗。事故发生后确当天晚上，江苏某建设集团有限公司项目部和南通某商品混凝土有限公司派人与死者家属告竣善后赔偿协议。施工单位未向本地安监部分和负有平安监管部分述说事故情况。
三、人员伤亡和事故直接经济损失情况
1.事故共造成1人死亡，2人轻伤。
死者：顾托，江苏某建设集团有限公司施工人员，
伤者：陈祖昌，江苏某建设集团有限公司施工人员，
伤者：鞠昌进，江苏某建设集团有限公司施工人员，
2.直接经济损失约65万元。
四、查询拜访取证情况
（一）瞒报事故的行为取证情况
4月13日下午，接到群众举报后，市安监局、港闸区安监局、港闸开发区安监局有关人员赶赴年产250台（套）智能包装设备施工工程项目部了解事故述说情况。施工单位项目部否认4月9日发生过任何平安生产事故，并出具了未发生任何事故的书面情况述说。
（二）现场勘察取证情况
4月14日，事故查询拜访组有关人员对事故现场进行了勘察，经勘查，施工单位未对事故现场进行任何呵护，事故现场已破坏，未见混凝土泵车。事故地址平面图见附件。
（三）混凝土泵车和操作员情况
1.事故混凝土泵车牌号为苏F5262Z，品牌型号是三一牌SY5419THB，臂长52米。该泵车于2012年5月向南通市交巡警支队注册。苏F5262Z车况无异常。
2.驾驶员李继彬，持有B2驾驶证，驾驶证号：320622**********90，无建设行政主管部分核发的建筑混凝土泵操作工证。
（四）医院取证情况
市第一人民医院病历抢救记录：患者顾托由120车转运至我院就诊，于2016年4月9日14时22分入院至急诊抢救室。患者经积极心肺复苏，气管插管，体外心脏按压一小时后，仍未恢复自主呼吸及心跳，于15时27分告知患方，患者临床死亡。
五、事故原因分析
（一）直接原因
泵车操作工因泵车泵管梗塞，在没有采纳有效办法的情况下，仍继续泵送混凝土，致使臂架软管甩动，造成人员伤亡。
（二）间接原因
1.施工单位现场管理不到位。未对现场3名施工人员进行平安教育，施工人员缺乏基本的平安生产意识；对施工现场管理不严，浇筑作业时未进行平安技术交底，平安检查和隐患排查不到位，现场平安监管不到位；未与混凝土供应商签订平安生产管理协议，致使双方平安责任未获得真正落实。
2.混凝土供应商平安管理不到位。对泵车驾驶员平安教育不到位，使用无建设行政主管部分核发的建筑混凝土泵操作工证人员从事泵车作业。泵车作业人员平安意识稀薄，违章操作；在遇到泵车泵管梗塞的情况下，泵车作业人员未及时提醒在泵车软管出料口附近作业的施工工人离开，仍继续泵送混凝土；未与施工单位签订平安生产管理协议，致使平安责任未获得真正落实。
3.监理单位未对工程进行有效监理。未认真履行监理职责，监理制度落实不到位，未能发现和制止作业现场存在的事故隐患；未有效催促相关方落实平安责任。
六、事故性质
经查询拜访，江苏某建设集团有限公司“4·9”物体冲击事故是一起生产平安责任事故，也是一起瞒报事故。
七、责任认定及措置意见
（一）事故责任人措置意见
1.李继彬，混凝土泵车驾驶员兼操作员，无建设行政主管部分核发的建筑混凝土泵操作工证，违反操作规程。其平安意识稀薄，因泵车泵管梗塞，在没有采纳有效办法的情况下，仍继续泵送混凝土，致使臂架软管甩动，造成人员伤亡，对事故的发生负有直接责任。
措置建议：涉嫌刑事犯罪，移送司法机关追究刑事责任。
2.唐安岗，为该项目现场技术负责人，与缪海平共同负责该项目的管理，未认真履行平安管理职责，事故发生后未按规定向项目经理及安监部分和负有平安生产监督管理职责的部分述说事故情况，对事故的瞒报行为负有主要责任。
措置建议：由安监部分依照平安生产法律法规规定对其违法行为给予罚款的行政惩罚。
3.缪海平，为该项目项目经理，未依法履行项目负责人平安职责，对该工程项目平安生产管理工作不到位，施工现场平安生产责任制不落实；未与混凝土供应商签订平安生产管理协议，致使平安责任未获得真正落实，对事故发生负有主要责任。
措置建议：由安监部分依照平安生产法律法规规定给予罚款的行政惩罚；由建设主管部分依照规定对其资格进行管理。
4.周祥，南通某商品混凝土有限公司法定代表人，未认真落实平安生产职责，使用无建设行政主管部分核发的建筑混凝土泵操作工证操作人员从事泵车作业。对该公司的平安检查和人员培训教育不到位；未与施工单位签订平安生产管理协议，致使平安责任未获得真正落实，对事故发生负有重要责任。
措置建议：由安监部分依照平安生产法律法规规定给予罚款的行政惩罚。
5.陆兵，为该项目总监理工程师，未能认真履行总监理工程师职责，未能催促好现场监理认真履职，对施工现场监管不严，平安检查与隐患排查不到位，未有效催促相关方落实平安责任，对事故发生负有重要责任。
措置建议：由安监部分依照平安生产法律法规规定给予罚款的行政惩罚。
6.顾云，为该项目平安员，对该项目平安管理不到位，未对现场3名施工人员进行平安教育，对事故发生负有重要责任。
措置建议：由江苏某建设集团有限公司依照公司有关规定进行严肃措置；由建设主管部分依照规定对其资格进行管理。
7.任小兵，瓦工组长，负责全组生产、平安工作。未尽到平安管理职责，未教育和催促工人严格执行岗位平安操作规程，平安检查不及时，隐患排查不力，对事故发生负有一定责任。
措置建议：由其所在公司依照内部有关规定进行严肃措置。
8.顾托，建筑辅助工，其平安意识稀薄，自我呵护意识不强，未与泵车软管出料口连结有效的平安距离，对事故发生负有一定责任。
措置建议：鉴于其在事故中死亡，免于追究其相关责任。
（二）事故单位措置意见
1.江苏某建设集团有限公司，为项目总承包单位，未与混凝土供应单位签订平安生产管理协议，致使平安责任未获得真正落实；未对现场3名施工人员进行平安教育，对施工现场管理不严，浇筑作业时未进行平安技术交底，平安检查和隐患排查不到位，现场平安监管不到位，对事故发生负有重要责任。事故发生后未依法向平安生产监督管理部分和负有平安生产监督管理职责的部分述说事故情况，对事故的瞒报行为负有主要责任。
措置建议：由安监部分依照平安生产法律法规规定对其上述两种违法行为分别给予罚款的行政惩罚。
2.南通某商品混凝土有限公司，为混凝土供应商，未与施工单位签订平安生产管理协议，致使平安责任未获得真正落实；使用无建设行政主管部分核发的建筑混凝土泵操作工证人员从事泵车作业。对泵车驾驶员平安教育不到位，泵车作业人员平安意识稀薄，违反操作规程，因泵车泵管梗塞，在没有采纳有效办法的情况下，仍继续泵送混凝土，致使臂架软管甩动，造成人员伤亡，对事故发生负有重要责任。
措置建议：由安监部分依照平安生产法律法规规定给予罚款的行政惩罚。
3.苏通某公司，为监理单位，未对施工现场实施有效监理，未认真履行监理职责，监理制度落实不到位，未能发现和制止作业现场存在的事故隐患，未有效催促相关方落实平安责任。对事故发生负有一定责任。
措置建议：由安监部分依照平安生产法律法规规定给予罚款的行政惩罚。
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